In der aktuellen Episode des Nephrologie-Podcasts „Niere to Go“ sprechen die Moderatoren Bernd Hohenstein und Daniela Schmiedeke mit Prof. Dr. Georg Böhmig, Oberarzt an der Medizinischen Universität Wien (AKH Wien). Das zentrale Thema der Folge ist die antikörpervermittelte Transplantatabstoßung (ABMR), die nach wie vor eine der größten Herausforderungen in der Nierentransplantationsmedizin darstellt.
Zu Beginn gibt Prof. Böhmig Einblicke in seinen Werdegang und seinen Arbeitsalltag. Zur Nephrologie kam er eher zufällig, da seine ursprünglich angestrebte Stelle in der Gastroenterologie bereits besetzt war. Das Thema Transplantation lag jedoch durch seinen Vater, einen Transplantationschirurgen, bereits in der Familie. Seit über 25 Jahren forscht Böhmig nun an der antikörpervermittelten Abstoßung und baute am immunologischen Institut eine eigene Arbeitsgruppe auf. Als wichtigsten Mentor nennt er Gerhard Zlabinger, der ihm die deduktive Arbeitsweise und die Bedeutung von genauen Kontrollen bei Experimenten vermittelte. Um den teils stressigen Klinikalltag zu bewältigen, rät Böhmig, die Freude am Fach zu bewahren, Erfolge mit Patienten – wie etwa die Befreiung von der Dialyse – bewusst zu feiern und in Teams mit flachen Hierarchien zu arbeiten. Einen Ausgleich findet er in seiner Freizeit beim Tischtennisspielen sowie beim Musizieren am Klavier und in einer Band. Jüngeren Kolleginnen und Kollegen empfiehlt er zudem, sich vom universitären Publikationsdruck nicht zu sehr aus der Ruhe bringen zu lassen.
Im medizinischen Teil der Episode widmen sich die Gesprächspartner ausführlich der Pathophysiologie der ABMR. Antikörper können bei Patienten bereits vor einer Transplantation durch vorangegangene Transplantationen oder Schwangerschaften existieren oder sich im weiteren Verlauf als sogenannte „de novo“ spenderspezifische Antikörper (DSA) neu bilden. Während T-Zell-vermittelte Abstoßungen durch heutige Medikamente gut kontrollierbar sind, lässt sich die ABMR deutlich schwerer therapieren und ist die Hauptursache für den langfristigen Verlust von Transplantaten. Begünstigt wird die Bildung von Autoantikörpern stark durch eine mangelnde Immunsuppression, was häufig durch fehlende Medikamenteneinnahme (Non-Adhärenz) oder eine ärztlich verordnete Reduktion der Dosis verursacht wird. Neben den Antikörpern spielen auch NK-Zellen (Natural Killer Cells) über eine sogenannte „Missing-Self-Aktivierung“ eine wesentliche Rolle im Abstoßungsprozess.
Hinsichtlich der Therapieansätze und der aktuellen Studienlage wird deutlich, dass die derzeitigen Standardtherapien zur Behandlung der ABMR unzureichend sind, da es an Medikamenten mangelt, die die Antikörperproduktion langfristig und ausreichend blockieren. So musste beispielsweise die große Phase-3-Studie IMAGINE mit dem Anti-IL-6-Antikörper Clazakizumab vorzeitig abgebrochen werden, da der primäre Endpunkt hinsichtlich des Erhalts der Nierenfunktion nicht erreicht wurde. Erfolgversprechender zeigen sich Anti-CD38-Therapien wie Felzartamab, welches in Phase-2-Studien NK-Zellen reduzieren und das Transplantat morphologisch stabilisieren konnte. Ob sich dadurch auch das langfristige Überleben der Spenderniere verbessert, muss in weiteren Studien geklärt werden. Ein anderer Ansatz ist das Enzym Imlifidase, das IgG-Antikörper auf null spaltet und hochsensibilisierten Patienten überhaupt erst eine Transplantation ermöglicht. Da sich die Antikörper jedoch nach einigen Wochen neu bilden, löst es nicht das Langzeitproblem. Andere Behandlungsformen, wie der CD20-Antikörper Rituximab oder Eculizumab, sind für diese Indikation ohnehin nicht zugelassen und kommen meist nur im „Off-Label-Use“ zum Einsatz.
Abschließend geht Prof. Böhmig auf die Diagnostik und das Monitoring ein. Um eine Abstoßung sicher festzustellen, sind Transplantat-Biopsien nach wie vor unerlässlich. Flankierend dazu ist das regelmäßige Monitoring von spenderspezifischen Antikörpern (DSA) im Blut Standard, um das individuelle Abstoßungsrisiko einzuschätzen. Als vielversprechende, relativ neue und vor allem nicht-invasive Methode wird zudem die Messung der zellfreien Spender-DNA (donor-derived cell-free DNA) im Blut des Empfängers diskutiert. Ein Anstieg dieses Wertes deutet auf eine direkte Schädigung des Transplantats hin. Obwohl dieser Biomarker sehr viel Potenzial bietet, wird er aktuell noch in Studien evaluiert und sollte im klinischen Alltag idealerweise mit anderen Parametern wie den DSA-Werten und den Ergebnissen aus Biopsien kombiniert werden, um fundierte Therapieentscheidungen treffen zu können.